사고를 막을 수 있었던 '방패'들에 뚫려있던 미세한 구멍들이 일렬로 나열했을때 사고가 난다는게 스위스 치즈모델인데.. 그걸 여기 적용시켜보면
선박 개조 정책 -> 있었으면 이번 사태를 막았을수도 있음
20년도 넘은 배 -> 무엇인가 고장났을 가능성도 있음
부정확한 해운사의 기록 -> 승객수도 모르고 화물 무체 초과도 모르는데 다른건 정확히 기록하고 행하였는지
의심
선원&선장의 사고 대응 능력 -> 해운사가 교육도 별로 실시하지않음
선장의 지시 -> 는 없고 자신과 몇몇 친분이 있을거라 생각되는 선원만 빠져나옴
구명보트 -> 확인 안된바로는 묶여있었다고 함. 만약 안묶여있어도 그 누구도 사용방법을 가르쳐주질 않음
화물 -> 고정이 제대로 이루어지지 않을 가능성
작성일 : 14-04-20 20:37
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