미국에서 정신과적 분류의 시초는 임상이나 연구 과제가 아니라 관료주의적인 과제에서 시작되었다. 1840년 미국 국세 조사는 단 하나의 정신과 진단-백치/광증-만을 포함하였다. 1880년까지 국세 조사에는 조증, 멜랑콜리아, 편집광, 마비, 치매, 음주벽, 간질의 7가지 진단 범주가 포함되게 되었다.

1917년에 미국정신의학회(APA)에서 국세조사국과 공동으로 정신병원에 수용된 사람들에 대한 통계학적 자료를 모았으나 아직 조작적 진단기준을 만들기 위한 임상적인 노력은 존재하지 않았다.

2차 세계대전 동안에 군인의 정신장애 분류에 대한 필요성이 제기되었다. 그래서 이 시기에 미 육군에서 진단 목록을 제시하였고 재향군인 관리국에서 이 목록을 임상적 용도로 채용하였다.

 

그리고 WHO에서 이 진단 기준을 새로 출판하는 ICD-6에 채용하였다. ICD-6는 정신장애에 대한 섹션을 포함한 첫번째 ICD 판형이었다. 여기에는 정신증에 대한 10가지 범주, 정신신경증에 대해 9가지 범주가 있었고 성격, 행동, 지능의 장애에 대해서 7가지의 범주가 있었다.

 

1952년에 APA에서 ICD-6를 채용하여 DSM-I을 만들어내었다.

 

비록 이 매뉴얼이 진단의 목록화 뿐 아니라 임상적 문제에 대한 강조가 포함된 것으로는 시초였지만 여전히 본질적으로는 각각의 장애에 대해 간단한 기술만 제공하는, 본질적 의미로는 아직 용어 사전의 범위를 벗어나지 못한 것이었다.

 

그 당시는 아돌프 마이어의 “정신생물학적”인 접근(정신 장애는 인격의 심리적, 사회적, 생물학적 요인에 대한 반응을 나타낸다는)이 한창 유행이었다. 그래서 모든 장애에는 “반응”이라는 딱지가 붙었다.

 

1968년에 DSM-II가 출판되었으나 (새로 출판을 한 이유는 주로 그 직전에 ICD-8이 출판되었는데 여기에는 장애에 대한 정의가 전혀 포함되어 있지 않았기 때문이었다.) “반응”이란 용어를 “신경증”이란 용어로 바꾼 것 외에는 16년 동안 거의 변화가 없었다.

 

반면, DSM-III가 출판된 1980년은 정신의학에 있어서 하나의 전환점이 되었다.

 

앞의 DSM 판형들과는 달리 이번에는 ICD-9과 동시에 출판되었는데 여기서 둘 사이의 유사성은 끝나게 되었다.

 

앞의 판형들이 진단에 대해서 간단한, 때로는 단 한 문단만의 묘사를 제공한데 반해 DSM-III는 상세한 조작적 진단기준을 제시하였다.

 

이러한 접근법은 일단의 미국 연구자들의 영향을 반영하였는데 특히 세인트 루이스의 워싱턴 대학 연구자들의 영향력이 지대하였다.

 

그들은 명쾌한 조작적 진단기준을 발전시켜야 할 필요성을 강조하였는데 그 이유는 일단 진단기준의 신뢰도에 대한 연구를 하고, 그리고 나서 정신장애의 다양한 영역 즉 유전성, 임상병리 소견과의 관련성, 질환의 장기간의 경과 등에 대한 연구를 하여 여러 정신장애에 대한 타당화를 이끌어내기 위해서였다.

 

DSM-III는 또한 임상가들에게 환자에 대해서 “다축 평가”를 하도록 요구하였다.

 

다시 말하면 임상가들은 1차적인 정신과 진단 뿐 아니라 일생 동안의 인격특성, 동반된 내과적 문제, 현재의 생활 스트레스의 심각도, 현재 환자의 전반적 기능 손상 정도에도 “동등한 수준의” 주의를 기울이도록 기대된 것이다.

 

DSM-III의 진단 접근법은 알고리즘적이었다.

 

예를 들어, 한 환자가 범주 A에서 3가지 증상을 가지고 있어서 어떤 장애에 합당한 것으로 판단할 수 있지만, 그가 범주 B에서 2가지 그리고 범주 C에서 1가지 증상을 만족시켜서 역시 그 장애에 합당한 것으로 판단할 수도 있다.

 

또 어떤 질환들은 다른 것들보다 우선권을 가진다. 예를 들어 공황 발작이 단독으로 나타난다면 공황 장애의 진단을 내릴 수 있겠으나 우울증의 주요한 증상들과 동반되어 나타난다면, 우울증이 더 광범위한 진단으로 간주되기 때문에 진단은 공황발작이 동반된 주요우울증이 될 것이다.

 

DSM-III는 의도적으로 이론성을 배제하고 만들어졌다.

니코틴 의존증, 성기능 장애, 인격 문제, 정신분열병, 섬망 상태처럼 서로 각각 거리가 먼 진단들이 모두 단순히 “장애”란 말로 표현되었다. 이것이 핵심이었다 :

 

많은 임상가들 (또한 많은 검사들)은 단순히 어떤 상태가 “장애”라고 딱지가 붙여지고 정신과의사에게 치료받는 다는 이유만으로 그것이 “정신질환”이거나 “정신질병”임에 분명하다고 당연하게 여겨왔었다. 그러나 꼭 그런 것은 아니다. 어떤 “장애”가 질병인지 아니면 단순히 사회적 결과물인지는 진단의 타당도와 관련되는 문제이다.

 

DSM-III의 목표는 단순히 더 큰 신뢰도를 얻는 것이었다. 진단기준들은 미래의 연구를 진행하기 위해 설계되었다. 즉 다음 판형에서는 어떤 장애에 대해 어떤 식으로 수정을 해야 할지 (혹은 장애 자체를 삭제해야 할지)에 대한 미래의 판단을 위해 더 나은 정보를 수집하기 위한 것이었다.

 

그 후 많은 변화가 일어났다. DSM-III가 출판된 후 수년 동안 정신과 장애들의 모든 영역에 대한 연구가 – 현상학, 역학, 병태생리학적인 연구 등을 포함한 – 기하급수적으로 증가하였다.

 

1987년에 American Psychiatry Association 은 개정판(DSM-IIIR)을 발행하였는데 이는 DSM-III의 몇몇 진단기준이 모호하고 앞뒤가 잘 안 맞는 부분이 있다는 지적에 대한 반응이었다. 이 시점, DSM-III 출판 후 단지 7년이 지난 시점에서, 현 진단기준에 대해서 더 의미 있는 재평가를 위한 계획이 세워졌던 것이다.

 

1994년에 American Psychiatry Association 은 DSM-IV를 출판하였다.

 

이 시점까지는 기재된 장애의 대부분에서 DSM-III 진단기준에 대한 꽤 많은 양의 경험적 논문들이 축적되었다.

 

이 논문들을 분석하고 현 진단 기준이 변해야 되는지, 어떤 장애들이 삭제되어야 하는지, 어떤 새로운 장애들이 공식적으로 인정되어야 하는지에 대해 결정하기 위해 각 분야의 대가들로 구성된 위원회가 구성되었다.

 

어떤 쟁점이 출판된 논문의 분석으로 해결되지 않았을 때는 그 분야의 연구자들로부터 아직 출판되지 않은 자료들이 위원회가 제시한 특정 질문에 답변하기 위해 제출되고 분석되었다. 어떤 경우에선 같은 환자군에서 대안적인 진단기준을 사용하여 그 진단 기준의 상대적인 민감도와 특이도를 결정하기 위한 임상적인 실제시험이 시행되었다.

 

예상할 수 있었듯이 어느 정도의 절충은 필요하였다.

 

각 위원회의 일차적인 목표가 정신과 진단 기준의 신뢰도와 타당도를 증가시키는, 그래서 정신의학 연구를 진전시키는 것이었기는 하였지만 그들은 또한 이러한 진단기준을 실제적인 임상 상황에서 사용해야 할 경우 또한 염두에 두지 않으면 안되었다.

 

그래서 전통적인 용어와 정의가 가능한 한 유지되었고 진단 기준은 가능한 한 “간소화”된 상태로 유지되었다. (예를 들어 신체화장애에 대한 DSM-III 진단기준은 37개의 가능한 somatic complaint 중 14개가 존재하는 것을 요구한다. 하지만 임상가가 이 증상들을 다 기억하지 못한다면 이러한 정의가 무슨 이득이 있겠는가? 반면, DSM-IV 진단 기준은 4가지 주된 범주에 해당하는 증상들이 존재하는 것을 요구한다.)

 

최종적인 목표는 WHO에서 같은 시기에 출판한 ICD-10의 진단기준과의 호환성을 확립하는 것이었다.

 

시대와 발맞추어 DSM을 고치면서 또한 이미 잘 만들어놓은 진단기준을 너무 분해 조립하는 일도 피하는 서로 대항하는 과제에 대한 균형을 맞추기 위한 노력에서 American Psychiatry Association 은 2000년도에 DSM-IV-TR을 출판하였다. 이 판형에서는 1992년까지의 연구결과를 반영하여 텍스트 섹션(유병률, 관련된 특징, 감별 진단 등)을 갱신하였으나 진단기준 자체에는 의미 있는 변화를 가하지 않았다. 

 

다음 10년 안에 임상가들이 DSM-V 의 진단기준을 참조하게 되리란 것은 필연적이다.