내용이 기니까 관심이 있는 사람만 쭉 한번 읽어 보시라고

글을 복사해서 올려봅니다.

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우리나라 건강보험제도는 낮은 보험료부담으로 모든 국민에게 동등하게 무제한 서비스를 제공하는 의료제도이다. 모든 의료기관을 하나의 공보험에 당연지정제로 묶어 단일체계의 저수가로 운영하여 건강보험제도를 유지한다.

우리나라 의료수가의 수준을 짐작케 하는 일례로 위내시경 검사 수가를 보자. 위내시경검사 건강보험수가는 본인부담금 포함 총43,000원이다. 미국은 주마다 보험시스템의 수가가 다른데 위내시경검사 수가는 120만~160만원 정도이다. 우리나라의 위내시경 검사 수가는 미국수가의 1/30에 불과한 것이다. 다른 OECD국가들과 비교해도 우리나라 의료수가가 가장 낮다. 국민들은 낮은 보험료로 의료를 이용할 수 있게 해주는 건강보험제도가 고마울 것이다.

하지만 이런 저수가로 인해 의료시장이 변질되어 가고 그 결과 국민들의 의료이용에 심각한 문제가 발생한다면 의미가 달라진다. 이미 무리한 저수가로인해 의료환경이 왜곡되어 가기 시작했다. 오늘 칼럼에서는 저수가로 인해 초래되는 의료 환경의 변화에 대해 말하고자 한다.

1. 저수가의 발단인 부산 청십자의료보험조합

우리나라는 1963년에 의료보험법이 제정되었으나 이후 1977년까지 국가 관리의 의료보험제도가 없었다. 그 시기는 민간이 주도한 의료보험조합이 의료보험제도를 대신하였다. 대표적인 의료조합은 장기려박사가 주도한 부산청십자의료보험조합이다.

부산소재 100여개 교회의 지원을 받아 활성화 된 조합으로 돈이 없어 진료를 받지 못하는 영세민을 대상으로 구호사업의 성격으로 시작하였다. 조합비가 당시 담배 한 갑 가격보다 저렴했었을 정도이니 조합비만으로 조합을 운영하기 어려웠다.

그리하여 정부와 교회 및 사회단체의 기부금을 받아 보태서 운영하였는데 그런 재정적인 문제로 인해 청십자의료조합의 의료수가는 자연적으로 낮을 수밖에 없었다. 수가에 의사의 기술료는 거의 책정하지 못했으며 진료에 소요되는 소모품 비용을 위주로 수가를 산정했다. 의사들은 수익보다 봉사정신으로 참여하였다.

1977년에 정부가 관리하는 의료보험제도가 처음 시작되었다. 500인 이상의 사업장과 공무원을 대상으로 시작하였는데 당시 의료보험제도 초기수가는 청십자의료보험조합의 수가를 참고로 책정하였다. 의료보험제도 수가는 시작부터 저수가로 시작된 것이다.

이후 1989년 7월1일에 전국민의료보험이 실시되면서 청십자의료조합이 해체되지만 청십자의료보험조합의 수가체계와 운영방식은 전국민의료보험제도 구축에 그대로 반영되었다. 우리나라 의료보험 수가는 출발부터 기술료가 제대로 반영되지 않은 저수가 였던 것이다.

당시부터 의료는 교육이나 국방처럼 수익을 추구해서 안 되는 분야로 각인되었고 의료가 공공재라는 인식도 이때부터 생겨났다. 하지만 우리나라 의료는 공공재가 될 수 없다. 공공재라면 교육이나 국방처럼 국가 세금이나 세금에 준하는 국가재정의 지원을 받아 운영해야 하지만 의료기관은 개설부터 운영까지 민간자본으로만 이루어지는 순수 민간기관이 거의 대부분이기 때문이다.

의료기관을 운영하다가 도산하면 개인 기업처럼 모든 책임을 개설자가 져야한다. 민간인 자본과 기획으로 설립되어 운영까지 민간인 수입으로 해결해야 하는 의료를 공공재로 분류할 수는 없는 것이다. 의료는 비영리사업이지만 의료기관도 종합소득세나 법인세는 내야 하는데 의료기술을 제공하여 받는 수가에 기술료가 제대로 반영되지 못한다면 그것은 제대로 된 보상이라 할 수 없다. 작가에게 종이와 연필 값만 줄 테니 작품을 만들어 달라고 하는 것과 같은 것이다.

2. 저수가 의료 환경에서 의사들의 생존전략

(1) 박리다매 진료

의사들은 기술료 없이 소모품비용에 근거한 저수가 체계에서 살아남기 위해 최대한 많은 인원의 환자를 진료하여 손익분기점을 넘겨야 했다. 임대료, 인건비, 제세공과금 등 의료기관을 운영하는데 필요한 기초 지출을 충당하려면 하루 외래환자 60명 혹은 그에 준하는 입원 혹은 수술 및 처치를 해야 한다. 기초 지출을 충당한 후 수익을 남기려면 외래환자로 하루 100명 이상을 진료하거나 그에 준하는 입원 혹은 수술 및 처치를 해야 하였다.

적정 환자수를 유지하기 위해서 하루 종일 진료실을 지켜야하였고 더러는 야간진료와 휴일진료까지 해야만 했다. 전문과 외에 5~6과목을 추가로 표방하여 될 수 있으면 많은 환자들이 의료기관에 내원하도록 해야 했고 병의원의 구조와 인력배치도 보다 빨리 그리고 보다 많이 환자를 진료할 수 있는 시스템으로 구축해야 하였다, 이런 환경에서 개별 환자와 충분히 대화한다는 것은 불가능하였다.

현행 의료법 시행규칙 제38조 '의료인 등의 정원'에 의하면 의사 1인은 외래환자 기준으로 하루 60명(입원한자 기준으로 20명) 이상 진료할 수 없다고 명시되어 있다. 그런데 하루 외래환자 60명 이하로 진료하면 의사들은 망한다. 또한 건강보험공단은 하루 60명 이상의 환자를 진료하고 청구해도 진료비를 지급해 준다.

현행법에 진료할 수 있는 환자 수가 규정되었음에도 행정부 스스로 현행법을 지킬 수 없음을 인정한 것으로 저수가의 결과로 빚어진 일이다. 박리다매 진료는 초저수가 하에서 의사들이 어쩔 수 없이 했던 진료로 환자나 의사에게 모두 결코 바람직한 진료가 아니었다.

(2) 비급여 진료 활성화

초저수가에서 급여 진료로는 수익을 맞추기 어려우니 의료기관 경영자들은 자연적으로 비급여 진료를 활성화하여 부족한 급여진료비를 메울 수밖에 없었다. 병원 진료에서는 소위 3대 비급여라는 선택진료비, 상급병실료, 간병비 항목이 대표적인 비급여 항목이다. 퇴원환자들의 진료비 영수증을 보면 대부분 급여진료비보다 비급여진료비가 훨씬 많다.

이에 환자들은 건강보험제도만 믿고 있다가 중증질환이 발생하면 비급여진료비를 감당할 수 없어서 너도나도 사보험을 가입하고 있는 실정이다. 의사는 저수가로 힘들고 국민들 또한 보험료납부로 힘든 현실이다. 하여튼 비급여진료비는 병원수입에 중요한 부분이 되어 버렸다.

하지만 2014년부터 정부가 비급여 항목을 손대기 시작하여 병원들은 큰 타격을 받을 것이다. 대형 병원의 병원장들이 스텝들의 귀에 못이 앉도록 반복하는 말이 인증비급여를 개발하라는 요구이다. 급여 수가가 너무 낮아 비급여를 환자에게 직접 받아낼 방도가 필요하다는 것이다.

외래진료를 위주로 하는 의원급 의료기관에는 병원급의 3대 비급여마저도 없어 비급여 활성화가 어렵다. 의원급은 아예 급여진료를 포기하고 비급여 진료 분야로 몰려가는 수밖에 없었다. 성형외과 등 미용 성형 분야에 수련의 지원자가 몰리고 다른 전문과의 전문의들까지 미용 성형 분야로 전환하기도 하였다. 서울 강남, 부산 서면 등 각 지역의 중심지역에는 성형진료를 표방한 의료기관이 셀 수 없을 정도로 늘어났으며 한국은 소위 성형공화국이 되었다. 하지만 상대적으로 급여 진료분야는 점점 더 위축되어 고사되어 갔다.

급여 저수가로는 의료기관을 유지할 수 없는 병원과 동네의원들은 생존을 위해 비급여 활성화에 목을 매달 수밖에 없었다. 때로는 하고 싶지 않은 진료라도 할 수밖에 없었고 그로인해 받게되는 의사들의 자괴감은 심각한 수준이다.

(3) 리베이트(Rebate)

의약품 거래 시 거래금액의 일정 부분을 할인해주는 것을 Rebate라고 하는데 일반 상거래에서 흔히 볼 수 있는 것이지만 의료기관이 의약품과 연관하여 Rebate를 수수하는 것은 현재 불법으로 규정되어 있다. Rebate는 일부 의사들의 이야기로 많은 의사들이 Rebate와 무관하다.

Rebate 역시 저수가를 보존하는 수단의 하나로 이용되었다. 직원임금, 소모품비, 병의원 임대료 등은 해마다 크게 올라가는데 수가인상은 물가인상률보다 낮아 의사들의 수입은 점점 줄어들었다. 수가 인상만으로 감당할 수 없는 임대료인상과 임금인상 등의 문제를 Rebate로 보충해야 하였다.

Rebate는 의약분업이나 쌍벌제가 아니라도 근절하려는 정부의 의지에 대부분의 의사들도 동의한다. 하지만 물가인상률 이상의 수가인상을 해주어야 가능한 것임을 의사들은 호소하고 있다.

 

3. 급변하는 의료환경

(1) 저수가로 심화되는 의료 왜곡현상

저수가 의료환경에서 수익이 따르지 않는 전문과는 고사하고 있다. 흉부외과와 산부인과 등 일부 전문과의 경우 지원하는 의사가 점점 줄어들어 아예 수련의가 한명도 없는 병원도 적지 않다. 의료 환경이 점점 왜곡되는 있고 그 부작용은 이미 나타났다.

분만하는 산부인과 의사가 한 명도 없는 구·군이 속출하고 있다. 지방자치단체에서 수억 원의 지원금을 내걸고 분만하는 산부인과 전문의를 구한다고 했지만 지원자는 별로 없었다. 도심의 분만전문병원도 분만보다 산후조리원 등 부가수익에 의존하는 실정이다. 병원에서도 소위 돈이 안 되는 전문과는 폐과하려는 추세이라 가뜩이나 위축된 일부 전문과는 거의 고사하고 있다.

정부에서는 수련 지원이 없는 전문과를 활성화시키려고 후원제도까지 만들었지만 의사들의 반응은 싸늘하다. 최근에는 신경외과, 일반외과, 비뇨기과 등 환자 발생이 적지 않은 전문과에서조차 지원자가 점점 사라지고 있어 향후 20년 후에 우리나라 의료환경은 심하게 왜곡되어 적지 않은 전문과에서 진료를 제대로 받을 수 없는 상황이 올 것이다.

의사는 많지만 해당 전문의가 부족하여 해외로 나가서 진료해야 하는 이해할 수 없는 상황도 올 것이다. 전문의 양성이 2~3년 만에 단기로 되는 것이 아니기 때문에 현재 왜곡되어 가고 있는 의료환경이 국민들에게 피해를 주기 시작하면 그때는 이미 수습이 불가능 할 것이다.

(2) 경쟁적인 보장성 확대와 요원해지는 수가현실화

정부도 우리나라 건강보험 수가가 지나치게 낮고, 그 결과 수련의 상황 등 의료환경이 왜곡되고 있다는 것을 알기에 일부 전문과 수련에 지원정책까지 내었다. 하지만 의료를 왜곡시키는 핵심인 저수가 문제는 국민들의 보험료 부담을 빌미로 해결할 의지는 없어 보인다.

한편 국민의 표를 의식하여 보장성확대에 열을 올려 선거를 치르고 정권이 바뀔 때마다 경쟁적으로 날려진 보장성확대 공약으로 인해 의료제도가 달라진다. 비급여 항목들이 전진적으로 급여화 되고 중증질환에 대한 본인 부담률은 점전 낮아진다. 그럼에도 불구하고 보장성확대로 재정지출이 급증하는 만큼 충분하게 건강보험료를 인상하지는 않는다.

분업 이후 10년 동안 국민들이 내는 건강보험료는 3배 인상되었지만 의약분업과 경쟁적으로 확대된 보장성 강화로 늘어난 지출을 감당하기에는 역부족이었다. 재정에 조그마한 여유라도 생기면 순번을 정해놓고 기다리는 보장성확대 정책들에 쏟아 넣기 바쁘다. 수가현실화는 현행 사회구조로서는 도저히 해결할 수 없는 문제가 되어 가고 있다.

(3) 무너지는 동네의원

한국보건사회연구원의 '대형 상급종합병원 환자쏠림 완화정책의 현황과 방향' 보고서에 따르면 대형병원의 건강보험 외래진료비는 해마다 크게 늘어나고 동네의원은 오히려 크게 줄어들고 있음이 밝혀졌다. [도표참조]


인구 고령화로 만성질환자가 증가하면 동네의원 진료가 가장 활성화되어야 하는데 오히려 환자들은 병원으로 몰려갔다. 동네의원의 위축현상은 해마다 상승하는 의원급 폐업률로도 확인할 수 있는데 산부인과의원의 경우 폐업률이 100%를 넘어서 동네의원은 점점 사라지고 있는 상황이다.

전국이 1일 생활권이 되고 각종 교통수단의 발달로 환자들이 거주지를 벋어나 원거리에 있는 병원에서 진료 받는 것이 쉬워졌고 의료전달체계가 확립되지 않아 병원이 동네의원과 환자유치 경쟁을 벌이는 환경이라 동네의원은 위축될 수밖에 없다. 또한 요양병원이 급증한 것도 동네의원의 몰락에 일조하였다. 입원치료가 필요하지 않는 경질환자들이 요양병원에 입원하여 관리 받는 경우가 급증하여 동네의원에서 진료 받는 환자는 크게 줄어든 것이다.

실손보험 확산 등 각종 의료관련 보험상품도 동네의원 몰락에 원인이 되었다. 실손 등 의료관련 보험상품들이 주로 병원 진료에 대한 보상에 치중하므로 환자들이 병원진료를 선호하는 것이다. 앞으로 병원으로 환자가 쏠리는 현상은 더욱더 심화될 것이라 동네의원의 미래는 암울하다. 동네의원이 위축되면 의사들은 결국 병원취업에 몰려갈 수밖에 없고 매년 쏟아지는 의사들을 수용할 취업 자리마저 부족하니 의사들이 정당한 대우를 받고 취업하기가 힘들게 되었다.

동네의원의 몰락은 도미노 현상으로 의사들의 처우를 악화시킬 것이 뻔하다. 정부의 동네의원 활성화 대책이란 말뿐이고 실질적으로 환자들이 병원으로만 몰려가도록 유도하고 있다고 해도 과언이 아니다. 원격의료를 동네의원으로 하곘다는 발상도 국민저항을 고려하지 않는 탁상공론이고 자회사영리화로 저수가를 보존해준다는 것도 동네의원과는 하등 상관없는 정책이다. 정부에게 의료전달체계를 유지할 의지가 없는 것이다.

(4) 의사 양극화 현상

다른 분야와 마찬가지로 의사들도 양극화가 심하다. 많은 돈을 버는 의사가 있는 반면에 부채를 이기지 못해 xx하는 의사까지 다양하다. 의사협회가 수가현실화를 요구하면 정부와 시민단체는 소득이 높은 의사들의 수입 자료를 근거로 국민 정서에 맞지 않다고 수가현실화 요구를 거절한다. 하지만 의료현장에는 부익부 의사는 소수이고 빈익빈 의사가 절대 다수이다.

절대 다수의 의사들이 경제적으로 어려움을 겪고 있고 그 결과 의료환경은 왜곡되어 가고 있다는 것이다. 월 이천만 원을 준다고 해도 의사를 못 구한다는 기사가 올랐다. 그러면 월 200~300만원의 월급만 받으며 지금 근무하고 있는 의사는 어떻게 설명할까?

월 2000만원을 준다 해도 못 구한다는 의사가 있다고 한들 그것은 모든 의사를 지칭하는 것이 아니다. 병원에서 반드시 초빙하고 싶은 유능한 의사가 있지만 그 의사가 열약한 근무조건을 가진 병원 초빙에 돈만 밝히며 응하지 않기 때문에 생겨나온 말로 특수한 상황일 뿐 모든 의사들이 이천만원짜리 월급을 마다할 정도로 돈을 잘 버는 것이 아니다.

연예계 특급스타가 받는 개런티를 모든 연예인이 다 받을 수 있는 것이 아니듯이 의사의 임금도 마찬가지이다. 일부 의사들이 경제적으로 부유하다고 모든 의사들이 부유하다고 판단하면 오산이다. 대다수의 의사들은 경제적으로 넉넉하지도 않으며 은퇴 후 노후 보장책도 전무하다. 저수가 문제가 해결되지 않으면 의사 생활을 지속하기 어려운 의사들도 적지 않다. 또한 그들 대부분이 질병치료와 밀접한 급여 진료를 위주로 진료하는 의사라는 것이 문제이다.

결론

우리나라 건강보험제도의 의료수가는 태생적으로 저수가로 시작되었다. 이후 수가현실화의 필요성은 여러번 대두 되었으나 낮은 부담률로 모든 국민에게 무제한의 의료수혜를 제공하다보니 수가문제는 항상 뒷전으로 밀렸다.

이에 의사들은 저수가에서 생존할 수 있는 방안을 마련해야 했다. 박리다매 진료, 비급여 활성화, 리베이트 부수입 등 저수가를 보완하는 방안이 필요했다. 일면 이런 저수가를 보완하는 방안들이 있었기에 의사들의 수가현실화 요구가 조금 완화된 면도 있다.

하지만 저수가를 보완하는 대책들이 한계에 봉착하며 의사들은 많이 힘들어 졌다. 인구증가율은 바닥인데 매년 3,400명의 의사가 쏟아져 나오니 박리다매 진료가 더 이상 불가능해 졌고 사회변화로 인해 비급여 활성화나 리베이트 수입이 막히니 의사들에게 이제 저수가를 보존할 방편이 사라진 것이다.

의사들은 이제 수가현실화에 모든 것을 걸어야 한다. 이는 저수가를 유지하려는 정부와의 일전까지 불사하는 상황이 되었다. 외통수에 몰린 의사들은 다른 선택을 할 수 없다. 기존 저수가를 보존하는 방편을 모두 막고 정부는 새로운 방편이라고 자회사영리화로 저수가를 보존해 준다 한다. 의료는 비영리사업으로 묶어두고 다른 영리사업으로 돈을 벌어 메워서 저수가를 보존하라는 말이다.

과거의 편법인 비급여 활성화나 리베이트를 막고 새로운 편법인 자회사영리화로 수가현실화 요구를 완화시키겠다는 것이다. 그런데 자회사영리화는 동네의원과 무관한 정책으로 절대 이를 수용할 수 없어 수가현실화 문제로 의정대립과 갈등은 피할 수 없게 되었다.

오랜 기간 공부하고 밤낮없이 수련하여 전문의가 된 의사들이 의료환경의 문제로 진료보다 의정갈등과 파업에 매진한다면 사회적으로도 손실이 막대하다. 무엇보다 의료가 왜곡되어 필수 급여 의료들은 위축되며 미용·성형등 비급여 의료는 과도한 경쟁에 들어가는 기이한 현상이 생기고 있다.

결과적으로 의정은 대립하고 의료는 왜곡되어 국민들에게 제대로 된 의료서비스를 제공할 수 없게 될 것이다. 저수가 문제는 해결이 어려운 문제가 아니라고 생각한다. 문제는 사회인식의 문제이다. 정당한 대가를 지불하지 않으며 무한대로 의료를 이용하려는 자세는 결국 의료환경을 왜곡시켜 그 피해가 자신들에게 돌아온다는 인식을 하는 것이 필요하다. 건강보험료를 대폭 인상하지 않더라도 건강보험재정을 과도하게 잡아먹는 제도를 수정하고 개선하는 것만으로도 수가현실화를 이룰 수 있다.

진정한 복지란 효율적인 제도운영으로 정상적인 의료환경을 유지하므로 이루어지는 것이지 무조건 복지예산을 늘이고 여기저기 돈을 뿌린다고 복지정책이 실천되는 것이 아니다. 이런 사실을 정부나 시민단체 그리고 모든 국민들이 진지하게 고민해야 한다고 강조하며 칼럼을 마친다.